Psichikos sveikatos priežiūra – visavertės paslaugos bendruomenėje, o ne priverstinis uždarymas ir gydymas psichiatrijos ligoninėse

VšĮ „Globali iniciatyva psichiatrijoje“ ekspertinė nuomonė

Dovilė Juodkaitė, Karilė Levickaitė, doc. Eglė Šumskienė

Lietuvoje žodžiai „deinstitucionalizacija“, „priverstinė hospitalizacija“ ar „neveiksnumas“ nėra dažnai išgirstami nei viešojoje erdvėje, nei politiniame diskurse. Šios frazės ne tik sunkiai ištariamos, tačiau ir menkai suvokiamos bei apipintos įvairiais mitais, neva tai neįmanomi, pernelyg sudėtingi procesai Lietuvoje. Kita vertus, terminas „bendruomeninės paslaugos“ politikų ir valdininkų lūpose linksniuojami taip dažnai, kad beveik galima patikėti, kad jos išties egzistuoja. Siekiant pažvelgti į situaciją objektyviau, kviečiame susipažinti su tarptautiniu mastu vykstančiais svarbiais procesais psichikos sveikatos priežiūros srityje. Jungtinių Tautų organizacijos ar Europos Sąjungos dokumentai neišvengiamai turi būti įvertinti formuojant psichikos sveikatos politiką Lietuvoje, nes „nacionalinio dviračio“ išradinėjimas neturėtų paneigti šiuolaikinės psichikos sveikatos priežiūros visuotinai pripažintų ir pagrįstų požiūrių.

Priverstinė hospitalizacija

Š.m. kovo 4 dieną profesorius Juan A. Méndez, Jungtinių Tautų specialusis pranešėjas kankinimų klausimais, JT Žmogaus teisių tarybai pateikė ataskaitą apie kankinimus ir netinkamą priežiūrą sveikatos priežiūros įstaigose. Ši ataskaita reikšminga tuo, kad pirmą kartą aukščiausio lygmens JT ekspertas, atstovaujantis kankinimų, o ne, kaip įprasta, negalės ar psichikos sveikatos sritį, nustato, jog „nepriimtina, kad teisės aktai leidžia gydytojams prievarta teikti psichikos sveikatos priežiūros paslaugas prieš jų valią. Vadinasi, teisės aktai turi būti pakeisti taip, kad pirmenybė priimant sprendimą būtų teikiama susijusio asmens nuomonei. Bet kokios formos ir trukmės suvaržymai ar atskyrimas turi būti draudžiami visur, įskaitant psichiatrijos ligonines. Psichikos sveikatos priežiūra turi būti orientuota į paslaugas bendruomenėje, o ne priverstinį uždarymą ir gydymą psichiatrijos ligoninėse“.

Specialiojo pranešėjo dėl kankinimo ir kitokio žiauraus, nežmoniško ar žeminančio elgesio ar baudimo Juan E. Méndez pranešimas JT Žmogaus teisių tarybai bei pareiškimas:

http://www.ohchr.org/Documents/HRBodies/HRCouncil/RegularSession/Session22/A.HRC.22.53_English.pdf

http://mdac.info/sites/mdac.info/files/march_4_torture.pdf

Primename, jog Lietuvos Respublikos psichikos sveikatos priežiūros įstatymas galioja dar nuo 1995 m. Šio įstatymo 16 straipsnyje numatoma, jog „be paciento sutikimo gydymas negali būti skiriamas, išskyrus atvejį, kai pacientas yra priverstinai hospitalizuotas dėl šio įstatymo 27 straipsnyje nurodytų aplinkybių („Asmuo, sergąs sunkia psichikos liga ir atsisakąs hospitalizavimo, gali būti hospitalizuojamas prievarta tik jeigu yra reali grėsmė, kad jis savo veiksmais gali padaryti esminę žalą: 1) savo sveikatai, gyvybei; 2) aplinkinių sveikatai, gyvybei“). Šiuo atveju psichiatras informuoja pacientą ir (ar) jo atstovą apie priverstinio gydymo paskyrimą. Ši informacija įrašoma į medicinos dokumentus. (…) Kol bus gautas teismo leidimas, pacientas gali būti priverstinai gydomas dviejų psichiatrų ir vieno psichiatrijos įstaigos administracijos atstovo – gydytojo sprendimu ne ilgiau kaip dvi paras. Pacientas gali būti priverstinai gydomas tik tuo atveju, jeigu jis yra priverstinai hospitalizuotas į stacionarinę psichiatrijos įstaigą.“ Ši, jau beveik 20 metų galiojanti, įstatyminė bazė, kuri dėl asmens turimo psichikos sutrikimo leidžia taikyti priverstines priemones, nebeatitinka nei žmogaus teisių, nei šiuolaikinių ir psichikos sveikatos priežiūros principų.

Institucinė globa

Praėjusių metų pabaigoje pasirodė Europos ekspertų grupės parengtos „Bendrosios Europos gairės dėl perėjimo nuo stacionarios prie bendruomeninės globos“ (angl. – Common European Guidelines on the Transition from Institutional to Community-based Care). Šis dokumentas parengtas remiant Europos Sąjungos Įdarbinimo, Socialinių reikalų ir lygių galimybių generaliniam direktoratu. Tai – dokumentas, kurio jau kelerius metus laukė negalės ir žmogaus teisių srityje dirbančios nevyriausybinės organizacijos, o taip pat – tūkstančiai negalią turinčių žmonių, pagyvenusių bei vaikų, gyvenančių uždarose stacionarios globos institucijose. Plačiau

Nors stacionarios globos įstaigos buvo kuriamos siekiant globoti savimi pasirūpinti negalinčius asmenis, vertinant iš kelių dešimtmečių perspektyvos akivaizdu, kad jos nepajėgios užtikrinti individualizuotų paslaugų, sudaryti sąlygas globos reikalingiems asmenims integruotis į visuomenę.

Žmogaus teisių stebėsenos rezultatai atskleidė, jog stacionarios globos įstaigos pažeidžia visas bazines žmogaus teises – teisę į informaciją, privatumą, saugumą, galimybę pasirinkti ir priimti sprendimus, dalyvauti visuomenės gyvenime. Institucijose naudojamos represijos ir fiziniai suvaržymai, pasitaiko seksualinės ir fizinės prievartos atvejų. Padėtį stacionariose sutrikusios psichikos ir sutrikusio intelekto asmenų globos institucijose taikliai apibūdina sąvoka „institucinė kultūra“, kuriai būdinga: nuasmeninimas, panaikinant visus individualumo simbolius, griežta tvarka, laikantis nustatytų taisyklių ir neatsižvelgiant į asmeninius poreikius, grupinė priežiūra, kai žmogus praktiškai neturi galimybės pabūti vienas ir socialinis nuotolis, pabrėžiant žemą globojamų asmenų socialinį statusą (Report of the Ad Hoc Expert Group on the Transition from Institutional to Community-based Care, 2009).

Tokia padėtis stacionariose globos institucijose iš esmės skiriasi nuo Europos Sąjungos postuluojamų ir ginamų vertybių. Paskutinis reikšmingiausias ES dokumentas – 2009 metais įsigaliojusi Lisabonos sutartis – pagrindinėmis Europos Sąjungos vertybėmis įvardija žmogaus orumą, laisvę, demokratiją, lygybę, teisinę valstybę, žmogaus teisių užtikrinimą. Šios vertybės, lygiai kaip ir sutartyje įvardytas socialinio teisingumo ir apsaugos propagavimas, kova su socialine atskirtimi ir diskriminacija yra bendros ir vienodai privalomos visoms ES valstybėms narėms, todėl paradoksalu, jog dar prieš porą metų milijoninės Europos Sąjungos Struktūrinių fondų lėšos buvo naudojamos stacionarių globos įstaigų rekonstrukcijai.

„Bendrosios Europos gairės dėl perėjimo nuo stacionarios prie bendruomeninės globos“ apibendrina keletą metų trukusį konsultacijų, gerosios patirties bei ekspertizės kaupimo procesą ir įvairių Europos Sąjungos šalių patirtį. Tačiau gairių autoriai pabrėžia, jog tai – tik pradžia ir dabar atitinkamos reformos turi prasidėti kiekvienoje valstybėje – narėje.

Lietuvoje Socialinės apsaugos ir darbo ministro įsakymu 2012 m. lapkričio 16 d. buvo patvirtintos Neįgalių vaikų, likusių be tėvų globos vaikų, suaugusių neįgalių asmenų socialinės globos namų deinstitucionalizacijos strateginės gairės. Šio dokumento pagrindu ketinama rengti Neįgaliųjų vaikų, likusių be tėvų globos vaikų, suaugusių neįgaliųjų asmenų socialinės globos namų deinstitucionalizacijos strategiją, pagal kurią iki 2030 metų bus pereita nuo institucinės prie bendruomeninės globos. Strategiją ketinama įgyvendinti pasitelkiant ES struktūrinės paramos lėšas, numatomas planuojant ES Struktūrinių fondų paramą Lietuvai 2014 – 2020 metais. Ją įgyvendinant bendradarbiaus visų lygmenų (nacionalinio, regioninio ir savivaldybių) valdžios sektorius ir nevyriausybinės organizacijos.

Neveiksnumas

Primename, kad 2012 metais D.D. byloje prieš Lietuvą Europos Žmogaus Teisių Teismas (toliau – ir EŽTT) konstatavo, kad bylos nagrinėjimas Lietuvoje dėl neveiksnios pareiškėjos globėjo pakeitimo buvo neteisingas. Jai nebuvo paskirtas advokatas, pareiškėja neturėjo galimybės savarankiškai kreiptis į teismą dėl jos prievartinio apgyvendinimo socialinės globos namuose. EŽTT konstatavo, kad proto negalią bei psichikos sutrikimų turinčių asmenų teisių užtikrinimo sistema Lietuvoje turi rimtų teisinio reguliavimo ir praktinių trūkumų.

Europos Žmogaus Teisių Teismo sprendimas D.D. Prieš Lietuvą byloje: http://hudoc.echr.coe.int/sites/eng/pages/search.aspx?i=001-109091#{%22itemid%22:[%22001-109091%22]}

2010 m. Lietuvos Respublikos Seimas priėmė įstatymą Nr. XI-854 dėl Neįgaliųjų teisių konvencijos ir jos Fakultatyvaus protokolo, kuriuo ratifikavo 2006 m. gruodžio 13 d. Niujorke priimtus Jungtinių Tautų neįgaliųjų teisių konvenciją ir jos Fakultatyvų protokolą (toliau – Konvencija). Ratifikuotos Konvencijos tikslas – skatinti ir užtikrinti visų neįgaliųjų visapusišką ir lygiateisį naudojimąsi visomis žmogaus teisėmis ir pagrindinėmis laisvėmis, taip pat skatinti pagarbą šių asmenų prigimtiniam orumui. Konvencijoje įtvirtinti neįgalių asmenų lygybės prieš įstatymą, laisvės bei saugumo, asmens neliečiamumo reikalavimai, laisvo judėjimo, pilietybės ir savarankiško gyvenimo teisės, teisė į sveikatą, darbą, užimtumą ir išsilavinimą, galimybė dalyvauti politiniame bei kultūriniame gyvenime. Lietuva, pasirašydama šį tarptautinį dokumentą, pripažino ir prisiėmė atsakomybę saugoti bei ginti asmenų su negalia teises ir įsipareigojo priimti reikalingus teisės aktus dėl Konvencijoje numatytų neįgaliųjų teisių įgyvendinimo ir panaikinti visa, kas susiję su neįgaliųjų diskriminacija. Būdama Konvencijos šalimi nare, Lietuva turi reformuoti egzistuojančią teisinio neveiksnumo sistemą atsižvelgiant į Konvencijos 12 str. reikalavimus.

JT Konvencijos 12 straipsnis, kalbantis apie lygybę prieš įstatymą, įpareigoja valstybes imtis atitinkamų priemonių, kad neįgalieji visais atvejais yra pripažįstami teisės subjektais, būtų pripažįstami turintys teisinį veiksnumą lygiai su kitais asmenimis visose gyvenimo srityse, bei turėtų galimybę pasinaudoti pagalba, kurios jiems gali prireikti įgyvendinant savo teisinį veiksnumą.

Konvencijos nuostatomis siūloma pereiti nuo ribojančios neveiksnumo ir globos sistemos prie pagalbos neįgaliesiems asmenims patiems priimti sprendimus sistemos, kuomet būtų išlaikomas asmens teisinis veiksnumas veikti, spręsti. Naujoji sistema turi būti lanksti, atitinkanti individualius neįgalių asmenų poreikius.

Konvencijoje nurodoma, jog su teisinio veiksnumo įgyvendinimu susijusios priemonės turi suteikti atitinkamas ir veiksmingas garantijas, siekiant užkirsti kelią piktnaudžiavimui pagal tarptautinę žmogaus teisių teisę. Tokios garantijos privalo užtikrinti, kad priemonėmis, susijusiomis su teisinio veiksnumo įgyvendinimu, būtų paisoma asmens teisių, valios ir pageidavimų, dėl jų neatsirastų interesų konfliktas ir nebūtų piktnaudžiaujama įtaka, kad jos būtų proporcingos ir pritaikytos su asmeniu susijusioms aplinkybėms, būtų taikomos kuo trumpesnį laiką ir kad jas reguliariai peržiūrėtų kompetentinga, nepriklausoma ir nešališka institucija ar teismas. Garantijos turi būti proporcingos tokių priemonių įtakos asmens teisėms ir interesams mastui.

2012 m. LR Teisingumo ministerijos parengtame įstatymų projektų pakete siūloma numatyti, kad veiksnumas galėtų būti ribojamas bet kokį psichikos sutrikimą turintiems asmenims, tačiau tik tose srityse, kuriose teismas, remdamasis sveikatos priežiūros įstaigų bei socialinių darbuotojų išvada, pripažintų tokį ribojimą šiam asmeniui būtinu. Taip pat siūloma numatyti galimybę asmeniui, kuriam dėl psichikos sutrikimų ar kitų priežasčių sudėtinga priimti geriausius jo interesus atitinkančius sprendimus, sudaryti pagalbos priimant sprendimus sutartį. Tuomet jam veikiant savarankiškai kartu su juo privalėtų dalyvauti jam pagalbą teikiantis asmuo. Numatoma pateikti svarstyti ir įstatymų pataisas, kurios užtikrins sąžiningą ir objektyvų bylų dėl asmenų veiksnumo nagrinėjimą. Siūloma numatyti, kad klausimai dėl veiksnumo apribojimo būtų nagrinėjami privalomai dalyvaujant advokatui. Taip pat siūloma įtvirtinti neveiksnaus ar ribotai veiksnaus asmens teisę ne dažniau nei kas tris mėnesius prašyti peržiūrėti teismo sprendimą dėl jo veiksnumo, įtvirtinama ir teismo pareiga savo iniciatyva periodiškai peržiūrėti savo sprendimą. Siūloma numatyti ir naują veiksnumo realizavimo priemonę – išankstinį nurodymą, kuriame asmuo galėtų numatyti: asmenis, kuriuos pageidautų, kad teismas skirtų ar neskirtų rūpintojais; išreikšti nuomonę dėl apgyvendinimo globos institucijoje; pateikti nurodymus, kaip turėtų būti tvarkomi su jo turtinių ir asmeninių neturtinių teisių ir pareigų įgyvendinimu susiję klausimai. Toks nurodymas būtų naudingas, pavyzdžiui, tada, kai asmeniui, kuris išankstinio nurodymo pateikimo metu yra veiksnus, tačiau dėl progresuojančios ligos ar kitų aplinkybių ateityje veiksnumas gali būti apribotas.

Tačiau nepaisant JT Neįgaliųjų teisių konvencijos reikalavimo, Teisingumo ministerija nesiūlo visiškai panaikinti neveiksnumo instituto. Šis įstatymų paketas yra rengiamas Teisingumo ministerijoje jau nuo 2012 m. vasaros. Tikimasi, kad Teisingumo ministerija ir toliau vykdys konsultaciją su pilietinę visuomene ir nevyriausybinėmis organizacijomis rengiant atitinkamus teisės aktus.

***

Taigi tarptautinio masto procesai bei ekspertų išvados ir rengiami dokumentai patvirtina, kad psichikos sveikatos priežiūros sritis yra sparčiai humanizuojama įtvirtinant žmogaus teisių standartus. Lietuvoje, deja, neskubama keisti įstatyminių nuostatų, o tuo pačiu ir įsigalėjusių praktikų dėl žmonių su negalia institucinės globos, hospitalizacijos procedūrų ir jų, kaip pilnaverčių asmenų, dalyvavimo visuomenės gyvenime galimybių. Nevyriausybinės organizacijos bei atskiri psichikos sveikatos ekspertai aktyviai stebi procesus Lietuvoje ir nuolat siūlo įgyvendinti tarptautinės praktikas, remtis parengtais dokumentais bei rekomendacijomis siekiant reformuoti ir modernizuoti Lietuvos psichikos sveikatos priežiūros sistemą.